5月下旬，英国发布一项公共卫生调查报告结论后，举国哗然。这项由英国高等法院退休法官布莱恩·朗斯塔夫爵士领衔的调查显示，20世纪七八十年代，英国有超过3万人因输入受污染的血液制品而感染艾滋病毒和丙型肝炎病毒，总计约有3000人已经因此死亡。调查结论还指出，过去数十年间，英国当局先是官僚气十足、反应迟缓、缺乏透明，在丑闻不断被曝光后又通过系统性销毁文件等方式，彻头彻尾欺骗受害者。被蒙在鼓里的受害者“不是一次，而是屡屡被当局所辜负”。
这项历时六年多、长达2527页的详尽调查报告一经公布，就像在英国社会投下了一枚重磅炸弹。作为二战后英国最引以为傲的一项社会福利制度，公立免费的国民卫生服务体系（NHS）居然出现如此大规模且长时间的丑闻，让英国社会普遍感到震惊。时任英国首相苏纳克在血液污染丑闻的调查结果公布后在议会发表讲话，代表现任英国政府为“历届英国政府的失败”道歉。他表示，5月20日已成为“英国的国耻日”，是“从医疗系统到公务员系统，再到数十年间的历届政府，在英国国家生活核心中出现的道德失败”。
随后，英国政府公布了由内阁办公室部长约翰·格伦负责的赔偿计划文件，英国政府将在今年内陆续向受害者及其家属发放总额高达100亿英镑（约合人民币921亿元）的赔偿金。
一个多月后，执政超过14年的保守党在大选中遭遇惨败，身为党首的苏纳克晚些时候宣布辞去首相职务。
2月28日，英国伦敦，血液污染的受害者和活动人士在威斯敏斯特举行抗议，呼吁赔偿血液污染受害者。图/视觉中国
“血”上加霜的治疗
本次血液感染丑闻的受害者分为两类，第一类是一种罕见的遗传疾病——血友病的患者，第二类是因为日常的手术、分娩等治疗而接受输血的患者。
血友病，是一种X染色体隐性遗传疾病。两性皆可能携带致病基因，但基本只会在男性身上发病，发病率在人群中约为万分之一。血友病患者先天缺乏一种与凝血功能相关的血浆蛋白，即第八凝血因子（A型血友病）或第九凝血因子（B型血友病），从而导致凝血功能异常，无法形成血块来止血。这使得病人受伤后流血时间更长，易于淤青，更增加了关节积血或脑出血的概率，时常危及生命。
血友病曾经被称为“王室病”，因为号称“欧洲王室老祖母”的英国维多利亚女王是B型血友病致病基因的携带者，导致其子嗣中有大量血友病患者并将致病基因带至欧洲各国王室，让这种较罕见的遗传疾病在20世纪渐渐广为人知。但是长期以来，血友病并没有有效的治疗方法，中重度患者从幼年起就只能如同娇贵的花朵一样长期生活在室内，还要尽量避免受伤或日常活动的磕碰导致出血。
20世纪60年代开始，西方医药公司开发了新的疗法，将使用通过人类血浆制成的“凝血因子浓缩剂”注入患者静脉，来补充患者缺失的凝血因子，以治疗和预防出血不止。这种血浆制剂很快就被当作革命性疗法应用在西方各国血友病患者身上。自20世纪70年代开始，英国也通过本国的国家卫生服务系统（NHS）采购了大量的凝血因子制剂，免费分发给本国患者注射。血友病作为遗传疾病，患者在童年就可发病，因此接受治疗的患者中有很大比例是儿童。但这些自以为可以从此自由自在跑跳玩耍的孩童们此时并不知道，输入自己身体的血浆制品将在日后为本人以及家人更大的悲剧埋下祸根。
在今天，血液和血液制品的安全几乎是人所共知的医学红线。但在20世纪70年代，即便是在西方发达国家，无偿献血也并不普及，大量的血液都是有偿获得，而卖血者不乏囚犯、吸毒者甚至被迫抽血的人。在比尔·克林顿还是美国阿肯色州州长时，该州监狱系统经常组织犯人以每400cc血液7美元的低价采集血液，再以超过100美元的价格出售给经纪人并最终流入市场。此外最臭名昭著的例子还包括海地独裁者杜瓦利埃政权的内政部长康布纳，他组织抽取并贩卖海地贫苦人民的血液牟取暴利，被称为“加勒比吸血鬼”；加拿大的Cryosan公司甚至从俄罗斯人的尸体上采集血液，并将其伪装成来自瑞典献血者的血液出售。
英国当年并不会直接从国外进口全血，但是由于本国血液制品的自给率还不到50％，只能依靠大规模进口血液制品来满足患者的需求。这些进口而来的血液制品，很多都采用了危险的“血浆置换法”进行采集：供血者的血液被抽入一个离心机，分离出需要的血浆成分后再将血液输回供血者体内。每一批次的采血，最多可能涉及6万名供血者，其中任何一人携带的病毒都足以污染整个批次的血液制品。毫无疑问，这种采血方式极度放大了风险。但在20世纪七八十年代，对血液传播疾病的无知加上高额利润的诱惑，让这条充满了病毒和金钱的“血色产业链”跨越国境线，在全世界不断蔓延，直至结出最毒的果实。
自从凝血因子浓缩剂疗法问世以来，其安全性一直饱受质疑。20世纪70年代中期，美国国立卫生研究院团队率先发现某种肝炎病毒可能通过血液传播，但彼时丙型肝炎病毒还未被发现，这种输血后感染的肝炎病例只能被称为“非甲非乙型肝炎”（NANBH）。1975年，世界卫生组织通过一项决议，呼吁各国努力实现血液制品的自给自足，并警告英国不要从美国等肝炎高发国家进口血液和血液制品。但当时英国国营的血液制品公司“生物制品实验室”（BPL）正深陷财政拨款不足的困境，根本无力为本国患者生产足够的血浆制品。在这种情况下，英国只能继续从包括雅培、百特、露华浓等跨国药业巨头手中继续采购凝血因子制剂。
1981年6月，美国首次临床报告了5例卡氏肺孢子虫肺炎的案例。患者是一群注射使用毒品的男性，他们没有已知导致免疫力受损的原因，却感染了这种只会发生在免疫系统严重受损的人身上的罕见怪病。今天，我们将这种病症称为“获得性免疫缺陷综合征”，即艾滋病。
1982年7月，美国疾病控制与预防中心（CDC）报告称，美国至少有3名血友病患者出现了艾滋病症状，其中两人已经死亡。这3人并未接触其他传染途径，唯一的共同点就是接受了未经处理的凝血因子产品注射。CDC表示，这3名血友病患者中出现的病例表明，血液或血液制品似乎是导致血友病患者染上艾滋病的原因。很快，英格兰和威尔士传染病监测中心主任加尔布莱斯医生也向英国卫生部发出预警，告知一名英国的血友病患者在注射了从美国进口的凝血因子浓缩剂后死于艾滋病。
加尔布莱斯医生在给卫生部的信中明确写道：“我查阅了文献并得出结论，所有由1978 年后在美国捐献的血液制成的血液制品都应停止使用，直到这些产品传播艾滋病的风险得到澄清……我最惊讶的是，美国涉案血液制品的制造商没有告知其客户这种新的危害。我想英国没有收到任何严重警告吧？”但英国卫生部只是回信表示医生的建议“为时过早”，并没有撤回相关产品。
1983年11月，血友病患者感染艾滋病的病例在全球各处被报告，几乎所有的血友病临床医生都已经清楚，商业血液制品可以而且正在传播艾滋病。但当时在撒切尔夫人内阁担任卫生大臣的肯尼斯·克拉克依然向英国议会坚称，“没有确凿证据表明艾滋病是通过血液制品传播的”。甚至到了1984年1月，英国卫生部门官员仍一口咬定“没有确凿证据”，未经处理的凝血因子产品的进口和使用仍在继续。
直至1985年年底，英国才规定血液制品需要经过热处理以杀灭人类免疫缺陷（HIV）。1986年，英国才停止接受囚犯等高危人群的献血。此时，距离医学界明确获知血液制品可能被污染并传播致命病毒的风险已经过去4年，这期间被蒙在鼓里并接受了受污染的凝血因子注射的血友病患者已难以计数。更不必说，有些被感染了艾滋病毒的血友病患者在毫不知情的情况下，又将病毒传给了他们的伴侣，以及新生的婴儿。
本次调查的负责人朗斯塔夫爵士表示，在超过十年的时间里，医生在治疗中也只说了些半真半假的话，所以患者不知道此疗法的风险，以及是否有替代疗法。在风险已被揭开一角时，患者们
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